Внутренняя картина болезни

Одна из основных проблем патопсихологии – изучение реакции больного на свое заболевание. Феномен внутренней картины болезни –продукт индивидуальной внутренней активности личности, формируется при любом соматическом заболевании (в диапазоне от однократного эпизода боли и дискомфорта до тяжелых соматических хронических заболеваний).

В 1926 году А. Гольдшейдер впервые описал ощущения, переживания и представления больного о своей болезни, назвав механизм искажения психической деятельности под влиянием болезни и личностного реагирования на болезнь – аутопластической картиной заболевания.

Интегративный термин «внутренняя картина болезни» введен в 1935 году Р.А. Лурия. Он дифференцирует внешнюю картину болезни (объективные данные, которые врач получает с помощью специальных методов исследования) и внутреннюю картину болезни (переживания пациентом по поводу болезни).

В структуре внутренней картины болезни Р.А. Лурия выделяет сензитивный (сложный комплекс обусловленных заболеванием, субъективно переживаемых пациентом, телесных ощущений) и интеллектуальный (система когнитивных представлений пациента о своем заболевании, его причинах, течении, исходе, какую роль болезнь играет в жизни пациента и как он планирует ее преодолеть) уровни.

В структуре внутренней картины болезни Р. Конечный и М. Боухал (1982) выделяют «горизонтальное расчленение» (локальные боли и расстройства, эмоциональные переживания) и «вертикальное» (знания о болезни и ее оценка), которое во многом обусловлено аффективным реагированием больного.

Болезнь как патологический процесс участвует в построении внутренней картины болезни, создавая для больного трудную жизненно-психологическую ситуацию. Эта ситуация включает не только общение с врачом, прием лекарств и процедуры, но и перестройку взаимоотношений с близкими и коллегами.

Первоначально возникающие соматические нарушения вызывают реакции в психике, которые в свою очередь, являются причиной психических нарушений, и запускают механизм «замкнутого круга».

Соответствующее реагирование на болезнь формирует отношение к болезни (Л.Л. Рохлин, 1957, К.А. Скворцов, 1958), которое включает оценку больным своей болезни, а также связанных с ней переживаний, намерений и действий.

Методологическим подходом к дальнейшему пониманию и развитию концепции внутренней картины болезни стада концепция отношений В.Н. Мясищева.

Он анализировал отношения как продукт адаптации личности к условиям жизни, продиктованным заболеванием и обуславливающим регуляцию психического функционирования и поведения больного.

В информационно-кибернетической модели внутренней картины болезни Т.Н. Резниковой и В.М. Смирнова акцент сделан на «церебральном информационном поле болезни», в основании которого находится «схема тела», изменившаяся из-за болезни, на основе которой формируется «психологическое информационное поле болезни».

Внутренняя картина болезни – это система понятий и механизмов психической адаптации личности к болезни (В.А. Ташлыков, 1984).

Она включает когнитивный, эмоциональный и мотивационно-волевой аспекты, которые формируются в защитных целях для снижения эмоционального напряжения и преодоления трудностей, вызванных заболеванием.

Субъективная картина болезни может быть осознана больным только преломляясь в структуре мотивов. Неоднозначность взаимоотношений личностного смысла и иерархии мотивов определяет сложную динамику формирования образа болезни, который становится менее приближенным к первичному интрацептивному восприятию.

Специфика проявления каждого уровня у больного позволяет сформирования модель заболевания, то есть представления о ее этиопатогенезе, клинике, лечении и прогнозе. Стадия заболевания определяет значимость каждого уровня внутренней картины болезни.

Возникновение реакции на болезнь зависит от следующих факторов (А. Хулек, 1969):

• продолжительность болезни;
• тяжесть нарушений и диапазон вызванных болезнью ограничений;
• вид инвалидности;
• возраст перехода на инвалидность;
• уровень интеллектуального развития;
• особенности преморбидной личности.

Удельный вес каждого фактора различен на разных этапах диагностического и лечебного процесса.

Важным ситуационным фактором, формирующим внутреннюю картину болезни, является ситуация лечения: тяжесть и длительность лечебных процедур, степень зависимости больного от медицинской аппаратуры и персонала, содержание и стиль взаимоотношений больного с медицинскими работниками.

Необходимо отметить, что «объективная и субъективная» тяжесть болезни часто не совпадают.

Кроме выделенных факторов, отношение к болезни зависит от вероятности летального исхода, необходимости радикального или паллиативного лечения, стоимости лечения, социальной значимости болезни, влияния заболевания на систему взаимоотношений.

Психологическая картина любого соматического заболевания в каждом конкретном случае индивидуальна.

Внутренняя картина болезни, индивидуально-психологические особенности пациента, социальная ситуация влияют на его соматическое состояние и формируют специфику поведения.

Отношение к заболеванию – это избирательное, сознательное реагирование пациента. Адекватный и патологический типы личностного реагирования на болезнь выделяют А.Р. Квасенко и Ю.Г. Зубарев (1980).

Патологическое реагирование на болезнь включает подтипы: депрессивный, фобический, истерический, ипохондрический, анозогнозический.

Р. Конечный и М. Боухал (1983) считают, что внутренняя картина болезни зависит от характера болезни; обстоятельств, в которых протекает болезнь; преморбидной личности; социального положения больного.

Типология «психосоциальных реакций на болезнь» предложена З. Липовски (1983):

• реакция на информацию о заболевании (болезнь угроза или вызов, болезнь утрата, болезнь выигрыш или утрата, болезнь наказание);
• эмоциональные реакции на болезнь (тревога, депрессия, стыд, чувство вины);
• реакции на преодоление болезни (когнитивный (преуменьшение личной значимости или пристальное внимание ко всем проявлениям болезни) и поведенческий (борьба, «уход») компоненты).

Таким образом, внутренняя картина болезни – это субъективное отношение больного к своему заболеванию, комплекс вторичных психологических симптомов заболевания.

Изучение внутренней картины болезни позволяет патопсихологу предложить пациенту оптимальные способы и приемы использования его компенсаторного потенциала.